irAE myokarditida — vzácný, ale život ohrožující zánět srdce při imunoterapii

Co je irAE myokarditida

Když dostáváte moderní protinádorovou léčbu zvanou imunoterapie — konkrétně léky ze skupiny anti-PD-1 (například nivolumab nebo pembrolizumab) — váš imunitní systém se probudí k útoku na nádor. To je přesně to, co chceme. Jenže občas se imunitní systém zmýlí a zaútočí i na zdravé tkáně — v tomto případě na srdce. Vznikne zánět srdečního svalu, odborně myokarditida, kdy imunitní buňky poškozují sval, který pumpuje krev do celého těla — jako by hasičský sbor při hašení požáru omylem zaplavil i vedlejší dům. Tato komplikace je vzácná (postihuje přibližně 1 % pacientů léčených anti-PD-1), ale velmi závažná — bez rychlého zásahu může být smrtelná.

Příznaky

• Neobvyklá únava a slabost — cítíte se vyčerpaní i po minimální námaze, třeba po chůzi po schodech
• Dušnost — máte pocit, že vám nestačí vzduch, i když ležíte nebo sedíte v klidu
• Bušení srdce nebo nepravidelný srdeční rytmus — srdce přeskakuje, buší nebo se zdá, že „tluče divně"
• Bolest nebo tlak na hrudi — podobně jako při infarktu, může vyzařovat do ramene nebo čelisti
• Otoky kotníků nebo nohou — tělo zadržuje tekutinu, protože srdce nestíhá čerpat krev správně
• Mdloby nebo pocit na omdlení — mozek dostává méně okysličené krve
• Horečka bez zjevné infekce — zánětlivá reakce aktivuje obranné mechanismy těla

Příčiny

Léky anti-PD-1 fungují tak, že „sundají brzdy" imunitnímu systému — odblokují speciální receptor (PD-1), který za normálních okolností tlumí imunitní buňky, aby nenapadaly zdravé tkáně. Po odblokování imunitní buňky lépe ničí nádor, ale u některých pacientů se naneštěstí obrátí i proti srdeční svalovině. Přesně proč se to stane jen u některých lidí, není dosud zcela jasné — roli hraje genetická predispozice, kombinace více imunoterapeutických léků najednou (riziko je vyšší při kombinaci anti-PD-1 s anti-CTLA-4, jako je ipilimumab), a možná i přítomnost dosud neznámé autoimunitní náchylnosti. Rizikovější jsou také pacienti s již existujícím srdečním onemocněním.

Kdy jít k lékaři

• Okamžitě volejte záchrannou službu (155) nebo jděte na urgentní příjem, pokud pocítíte bolest na hrudi, náhlou těžkou dušnost nebo mdloby — tyto příznaky nemohou čekat
• Neprodleně kontaktujte svého onkologa, pokud se u vás kdykoli po zahájení imunoterapie objeví bušení srdce nebo nepravidelný rytmus
• Informujte lékaře bez prodlení, pokud se dostaví neobvyklá únava nebo dušnost — i když si myslíte, že „to přejde samo"
• Při jakémkoli podezření nečekejte na příští plánovanou kontrolu — zavolejte svému onkologovi ještě tentýž den

Léčba

Prvním a nejdůležitějším krokem je okamžité přerušení imunoterapie — to musí rozhodnout lékař, nikdy nepřestávejte brát léky sami od sebe bez konzultace. Základem léčby jsou vysoké dávky kortikosteroidů (protizánětlivé léky, které imunitní systém znovu „přibrzdí"), podávané nejprve nitrožilně v nemocnici. U těžších případů, kdy kortikosteroidy nestačí, přicházejí na řadu další imunosupresivní léky — například mykofenolát nebo takrolimus, které dále tlumí přehnanou imunitní reakci. Při poruchách srdečního rytmu může být nutná léčba na jednotce intenzivní péče nebo kardiologické jednotce. Čím dříve se léčba zahájí, tím lepší jsou vyhlídky na uzdravení srdečního svalu.

Prevence

• Před zahájením imunoterapie absolvujte kompletní kardiologické vyšetření včetně EKG a echokardiografie (ultrazvuku srdce) — stanoví se výchozí stav srdce, se kterým se pak porovnávají případné změny
• Informujte svého onkologa o všech srdečních potížích v minulosti — i dávno zapomenuté arytmie nebo záněty srdce mohou zvýšit riziko
• Pravidelně docházejte na naplánované kontroly a krevní odběry — sledování srdeční bílkoviny troponinu (ukazatele poškození srdečního svalu) umožní zachytit problém dříve, než se projeví příznaky
• Veďte si jednoduchý deník příznaků — zapisujte jakoukoli únavu, dušnost nebo nepravidelný tep, ať máte při návštěvě lékaře přesné informace

Časté otázky o irAE myokarditidě